Автор: Джулия Беллуз
«Ожирение — это болезнь», — заявила Опра Уинфри после того, как рассказала о своем похудении с помощью препарата, похожего на Ozempic. «Это болезнь мозга», — объяснил известный врач, специализирующийся на ожирении, в эпизоде «60 минут», посвященном этим препаратам. У темы «Ожирение — это болезнь» даже есть своя страница в TikTok.
Американская медицинская ассоциация и Всемирная организация здравоохранения разделяют эту точку зрения, однако эксперты в области здравоохранения называют ожирение «одной из самых полярных тем в современной медицине». Даже Йенс Юул Хольст, первооткрыватель гормона, который имитируют такие препараты, как Ozempic, сказал мне, что не уверен, как называть ожирение. «Является ли оно самостоятельным заболеванием — это очень сложный вопрос», — сказал он. Наконец, этот спор разгорается на фоне резкого роста спроса на новые препараты для снижения веса, поскольку экспертные группы по всему миру спешат определить, что значит «ожирение».
В основе спора: медицинское сообщество никогда не давало точного определения ожирения как заболевания. Обычно под ним понимают избыток жира в организме, а для определения его количества используют индекс массы тела, или ИМТ. Но ИМТ — вес человека, деленный на квадрат его роста, — никогда не предназначался для использования в качестве диагностического инструмента и не может определить, здоров человек или болен. И нет единого мнения о признаках и симптомах, которые делают ожирение болезнью, например как высокий уровень сахара в крови используется для диагностики диабета 2-го типа или боли в груди и нерегулярные снимки для определения наличия у человека сердечных заболеваний.
Диагноз по ИМТ всегда был неточным, а в эпоху удивительно эффективных препаратов для снижения веса он стал несостоятельным. Подумайте, что 40 процентов взрослых американцев страдают ожирением с ИМТ 30 и выше. С учетом того, что стоимость новых методов лечения превышает 1000 долларов на человека в месяц, а также дефицита поставок, определение ожирения — это не просто борьба за наименование. Речь идет о том, чтобы точно определить, кто болен и получит пользу от медицинского обслуживания, как сортировать лечение и наиболее эффективно распределять ресурсы. Речь идет о том, чтобы покончить с туманностью, которая десятилетиями окружала диагностику ожирения.
Ожирение в его нынешнем понимании не отражает того, что мы сейчас знаем о жировой массе тела. Оно делает пациентов из людей, которые не больны, и не замечает тех, кто срочно нуждается в медицинской помощи. Объявив ожирение болезнью, не определив, что это за болезнь, медицинское сообщество оставило его открытым для споров между врачами, страховщиками и обычными людьми. Это, в свою очередь, сделало людей с ожирением уязвимыми, а их тела — объектом обвинений и вопросов, чрезмерного лечения, недостаточного лечения и плохого обращения. Иными словами, спустя почти 30 лет после того, что называют эпидемией ожирения, медицина могла бы лучше разобраться в том, кто действительно болен.
***
В 2013 году, когда Американская медицинская ассоциация признала ожирение болезнью, это было частью благонамеренных усилий по улучшению медицинского страхования для лечения людей, страдающих ожирением, и уменьшению стигмы, подчеркнув, что размер — это не личный выбор.
Как и многие другие врачи, исследователи и активисты, я считала это решение разумным. В течение десяти лет я освещала тему ожирения в качестве журналиста и брала интервью у сотен пациентов, следя за ними во время диет, бариатрических операций и приема (а иногда и прекращения приема) препаратов для снижения веса. Я узнала, насколько обремененными и нездоровыми чувствуют себя многие люди под тяжестью лишнего жира и как его накопление может заставить системы организма работать по спирали, затрудняя дыхание и движение и повышая риск других заболеваний, включая диабет 2-го типа и некоторые формы рака.
Я также узнала, что, когда в 1980-х годах во многих странах с высоким уровнем дохода начали стремительно расти показатели ожирения, это не было вызвано глобальным упадком силы воли или внезапным изменением наших генов. Самое разумное объяснение заключается в том, что сейчас мы живем в условиях, которые используют генетическую предрасположенность многих людей, подобно тому, как загрязнение воздуха или солнечный свет вызывают рак у одних, но не у других.
Поэтому, если ожирение не является состоянием, которое люди выбирают сами, и может сделать нас больными, даже сократить продолжительность жизни, то логично было бы назвать его болезнью.
Однако чем больше я узнаю об ожирении, тем больше слово на букву «Б» заставляет меня задуматься. Избыток жира — определяющая характеристика ожирения, с древности связанная с болезнями и смертью. Но современная наука говорит о более тонкой истории. Избыток жира может быть симптомом заболевания, самим заболеванием или фактором риска — «дорожкой» — для других проблем со здоровьем. Вред избыточного жира может проявляться как у людей с крупным телом и высоким ИМТ, так и у тех, кто совсем не крупный, но имеет ненормальное количество жира в организме — так называемое ожирение с нормальным весом или ожирение с тонким жиром. Это делает «ожирение» удивительно запутанным термином для проблемы, которая, по крайней мере, на сегодняшний день, кажется, затрагивает более миллиарда человек во всем мире и обходится системе здравоохранения США в 173 миллиарда долларов в год.
Во многом эта двусмысленность связана с использованием ИМТ, который был разработан в XIX веке статистиком как средство для определения характеристик «нормального» человека. Будучи мощным инструментом для изучения рисков в популяциях и обследования людей в кабинете врача, ИМТ. не может напрямую определить количество жира в организме. Что еще более важно, он не может определить, как этот жир распределен и является ли он проблемным. Неточность порождает неправильный диагноз.
«Если у вас есть определение болезни, которое даже немного завышает диагноз, речь идет о миллионах людей», — говорит доктор Франческо Рубино, заведующий кафедрой метаболической и бариатрической хирургии в Королевском колледже Лондона. Это делает «огромную проблему неразрешимой», добавил он.
Корпулентные здоровые люди и мускулистые спортсмены могут быть классифицированы как страдающие ожирением из-за B.M.I., даже если они не обязательно больны или даже толсты. «Мы говорим многим людям, что они больны и нездоровы, в то время как они здоровы», — говорит доктор Скотт Кахан, клиницист по ожирению и преподаватель Медицинской школы Университета Джорджа Вашингтона.
Но неправильная диагностика мускулистых людей — это не главная проблема. Скорее, дело в том, что люди могут пройти ненужное лечение и столкнуться с психологическим бременем от того, что у них диагностировали хроническое заболевание, которого у них нет. И это в дополнение к стигме, с которой крупные люди и так сталкиваются повсюду, в том числе и в кабинете врача. Я знаю: когда-то у меня было ожирение, согласно моему ИМТ, и хотя у меня не было никаких признаков или симптомов болезни, врачи стыдили меня за жир, даже в детстве.
Проблема недодиагностики, пожалуй, еще более пагубна. Некоторые люди более склонны к отложению жира в органах и мышцах, что считается более высоким риском сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, чем жир, отложенный под кожей, скажем, в области бедер или нижней части тела. ИМТ не может обнаружить этот тип дисфункционального жира. Исследователям хорошо известно, что жители Южной Азии накапливают жир именно таким образом — и имеют относительно высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2-го типа при более низких показателях ИМТ. Но поскольку эти пациенты не выглядят страдающими от избыточного веса, их проблемы со здоровьем могут оставаться незамеченными.
Более того, ИМТ помог создать эквивалентность между болезнью и размером тела, но сегодня исследователи понимают ожирение не так. Человек может быть толстым без болезней или худым и больным. Жир может вызывать механические проблемы в организме — больные колени, затрудненное дыхание. Он также может быть симптомом, а не причиной болезни, например, увеличение веса, связанное с проблемами щитовидной железы.
«У нас есть невероятное количество данных, подтверждающих, что проблема не обязательно в жире, а в мозге, гормонах и нашей нервной системе», и как мозг понимает, сколько жира мы накопили, говорит доктор Беверли Тчанг, доцент клинической медицины в Weill Cornell. «Проблема в том, что мы позволили обществу, страховым компаниям и всем остальным решить, что ожирение — это просто слишком много жира, что является чрезмерным упрощением».
Ожирение не одиноко в своем кризисе идентичности. Болезни — это более хрупкие понятия, чем может показаться. Их границы меняются с развитием науки и социальных норм, а также под влиянием рыночных сил. Остеопороз, который раньше считался нормальной частью старения, теперь считается болезнью, которая стала более распространенным диагнозом благодаря широкому распространению визуализации костей после открытия костеобразующих препаратов. Исследователи работают над изменением классификации диабета 2-го типа, чтобы отразить различные пути развития болезни, а некоторые онкологи утверждают, что медицине необходимо переосмыслить то, что мы называем раком, исходя из новых представлений о том, как растут опухоли.
Затем мы обрастаем мифами и метафорами о болезнях, например, о раке как о смертном приговоре и о битве, которую нужно выиграть. В своей книге «Болезнь как метафора» Сьюзен Сонтаг пишет, что эти метафоры обременяют и без того страдающих пациентов и мешают лечению. Люди с ожирением, пожалуй, несут двойное бремя. Метафоры ожирения — обжорство, леность, жадность — подразумевают самовнушение, что не только причиняет боль пациентам, но и может затруднить получение медицинской помощи.
***
Когда страны и медицинские организации приходят к разным выводам о том, является ли ожирение болезнью, это, как правило, объясняется не столько научными причинами, сколько противоречивыми представлениями о том, как их решения повлияют на общественное мнение и медицинское обслуживание.
В 2013 году Американская медицинская ассоциация объявила ожирение болезнью вопреки рекомендациям своего консультативного совета. Совет был обеспокоен ограничениями в диагностике ожирения с помощью ИМТ и назвал объявление болезни «преждевременным» в отсутствие лучшего диагностического инструмента для врачей.
Однако ассоциация все равно продолжила работу над обозначением. Она утверждала, что ожирение следует считать болезнью, потому что это придаст заболеванию большую легитимность и поможет мобилизовать ресурсы на профилактику, лечение и исследования, а также уменьшить стигму и дискриминацию в отношении веса.
Я беседовала с несколькими людьми, которые сказали, что, узнав о том, что ожирение считается болезнью и что его можно лечить с помощью лекарств, они облегчили вину, которую возлагали на себя из-за своего веса. «Называя это болезнью, я перестала думать, что это недостаток силы воли и что я не права, что я просто слабохарактерная, и поняла, что есть и другие, более глубокие факторы», — сказала мне Адити Джунджа, юрист из Нью-Йорка. Проблемы с подвижностью, высокий уровень холестерина и семейная история диабета второго типа побудили ее попробовать препарат Mounjaro для лечения ожирения в 2023 году. Она отказалась от препарата, когда поняла, что ей придется принимать его пожизненно, чтобы поддерживать вес в норме, что ее не устраивало.
Другие группы экспертов по всему миру пришли к иному мнению по вопросу о болезни. Например, в Дании ожирение не классифицируется как болезнь. Хотя эта страна является родиной компании Novo Nordisk, производителя лекарств-блокбастеров Ozempic и Wegovy, используемых для лечения ожирения, датское правительство классифицирует ожирение как фактор риска, а не как самостоятельное заболевание.
В своей статье о том, почему Дания и другие благополучные государства не должны следовать общим представлениям исследователи ожирения утверждали, что классификация ожирения как заболевания в странах с надежными, финансируемыми государством системами здравоохранения не улучшит доступ людей к медицинскому обслуживанию. Напротив, они обеспокоены тем, что название болезни «категорически определит тучное тело как девиантное», что может усилить стигматизацию любого человека с высоким ИМТ.
У датского и американского подходов есть свои достоинства. Но отсутствие медицинского консенсуса подпитывает общественные спекуляции об ожирении, его причинах и последствиях.
Некоторые люди спорят о том, является ли ожирение самоповреждением — результатом слабой силы воли и отсутствия личной ответственности. На другом конце спектра такие движения, как «Здоровье в любом размере» и «Принятие жира», призывают к принятию жира, утверждая, что риски ожирения для здоровья преувеличены и что причисление ожирения к болезням излишне медикализирует и стигматизирует здоровых людей. Оба аргумента сводят жир к косметической проблеме и минимизируют вполне реальное воздействие на здоровье, которое он может оказывать как на маленькие, так и на большие тела. Тем временем люди, нуждающиеся в медицинской помощи, остаются без доступа или покрытия, потому что их состояние не имеет законной силы или потому что оно невидимо. Слишком часто они обращаются к спекулянтам, продающим шарлатанские средства для снижения веса.
Более точное определение ожирения могло бы помочь разрешить эти споры, по крайней мере, в медицине. Именно поэтому доктор Рубино организовал комиссию «Ланцет» — программу научных обзоров медицинского журнала по актуальным вопросам здравоохранения — с целью собрать экспертов-медиков со всего мира, чтобы дать окончательное определение болезни ожирения. В докладе комиссии, который выйдет осенью этого года, впервые будет описано то, что она называет «клиническим ожирением», называя признаки и симптомы болезни, орган за органом, ткань за тканью, с вероятными механизмами для каждого из них.
По словам доктора Рубино, диагностический подход комиссии не будет включать в себя диагностику других заболеваний. Вместо этого потребуется оценка истории болезни пациента, физический осмотр, стандартные лабораторные анализы и дополнительные исследования при необходимости. ИМТ займет свое законное место в качестве инструмента для скрининга, а не диагностики. В результате врачи смогут различать, кто просто тяжелый, с избытком жира или высоким показателем ИМТ; у кого ожирение является симптомом другого заболевания; а у кого ожирение является настоящим заболеванием, независимо от размера тела.
Хотя это может показаться громоздким, доктор Рубино отмечает, что это не более чем то, что требуется для диагностики любого другого хронического заболевания. «Вряд ли в медицине найдется диагноз, который был бы столь же быстрым, простым и недорогим, как нынешний показатель ожирения, основанный на ИМТ», — сказал он. «Но определение ожирения на основе ИМТ — это не диагноз болезни».
Идея доктора Рубино заняться этой темой возникла еще до широкой популярности таких лекарств, как Ozempic, известных как препараты GLP-1, и была основана на его практике в качестве бариатрического хирурга. Он часто сталкивался с людьми, которые были больны «полноценными проблемами, которые обычно характеризуют состояние хронического заболевания». Некоторые не могли ходить. Другие жили с затрудненным дыханием. Но поскольку у них не было диабета или другого заболевания, связанного с ожирением, а масса тела была недостаточно высокой, они не могли покрыть стоимость бариатрических операций по страховке, а значит, вообще не получали медицинской помощи.
Даже среди тех, кто имел доступ, доктор Рубино заметил, что приоритет отдавался по принципу «кто первый пришел, того и обслужили», а не по принципу «кто больше нуждается в помощи». В периоды ограниченных возможностей больницы бариатрические операции считались факультативными, «их закрывали первыми и возобновляли последними», — говорит он, — несмотря на то, что многие пациенты, нуждающиеся в бариатрической операции, могут иметь угрожающее жизни полноценное заболевание».
Сегодня он видит, что история с препаратами GLP-1 повторяется. В Великобритании, как и во многих других странах, препараты покрываются только для пациентов с тем, что доктор Рубино назвал «ожирением плюс» — высоким ИМТ, а также другими заболеваниями, такими как диабет.
Тем не менее, главная цель определения клинического ожирения не должна заключаться в расширении доступа к медицинскому обслуживанию, предупреждает доктор Рубино. Здесь важно сохранять объективность. По его словам, медицина должна определять болезни такими, какие они есть, а не исходя из какой-либо цели, какой бы хорошей или желательной она ни была. «Это очень важно, — сказал он, — потому что если дать неточное определение болезни, то все, что из этого вытекает — от диагностики до лечения и политики — будет искажено и предвзято».
***
Дания наглядно демонстрирует, почему необходим более систематический подход к диагностике ожирения. В последний финансовый год государственная система здравоохранения столкнулась с кризисом из-за резкого роста спроса на препарат Ozempic, который субсидируется государством для лечения диабета. Препарат Wegovy, одобренный для лечения ожирения, не субсидируется государством. Количество рецептов на Ozempic резко возросло, причем треть из них была выписана не по назначению, для людей, не страдающих диабетом. Ажиотажный спрос только на покрытые лекарства исчерпал бюджет здравоохранения на 2023 год за несколько месяцев до окончания финансового года.
Врачей попросили выписывать каждому пациенту лишь небольшое количество Ozempic, опасаясь, что некоторые из них будут делиться своими дозами или перепродавать их, предположительно для снижения веса. Некоторые пациенты получали компенсацию за прием Оземпика не по назначению. Органы здравоохранения в срочном порядке стали выпускать рекомендации по правильному назначению препаратов, а системы здравоохранения по всей стране были вынуждены сокращать свои расходы, откладывая плановые операции и замораживая прием на работу.
В этом и следующем году благодаря Ozempic и Wegovy Дания получила увеличение бюджета на здравоохранение. По мере роста продаж лекарств росла и компания Novo Nordisk, ставшая самой дорогой в Европе, что способствовало росту экономики Дании и увеличению расходов на здравоохранение. Кризис пока предотвращен, но только в счастливой Дании.
Если просто назвать ожирение болезнью, это не решит проблему нехватки ресурсов — ни в Дании, ни где-либо еще. Но если системы здравоохранения перейдут на научно обоснованную диагностику и будут решать, когда уместно вмешаться с медицинской точки зрения, возможно, лечение станет более целенаправленным, а назначение — более рациональным. Эпоха споров о личной ответственности, клеймении жира и ограничениях ИМТ может закончиться. Люди с диагнозом «клиническое ожирение» заслуживают медицинской помощи без обвинений, так же как и те, кто страдает диабетом, раком или клинической депрессией. Но сначала мы должны договориться о том, что такое ожирение.
Джулия Беллуз — журналист, пишущий о здоровье, живет в Париже. Она является соавтором книги о питании и здоровье.
Оригинал: NYTimes
