Почему так много детей сейчас нуждаются в очках?
Автор: Сара Чен
Через десять лет после старта своей карьеры оптометриста Марина Су начала замечать нечто необычное в детях из своей практики в Нью-Йорке. Все больше и больше детей нуждались в очках, причем во все более раннем возрасте. У многих из этих детей были родители с идеальным зрением, которые были озадачены ухудшением зрения своих детей. Честно говоря, Су тоже не могла этого объяснить.
В оптометрической школе ее учили, что близорукость, или миопия, является генетическим заболеванием. Наличие близорукости у одного из родителей удваивает вероятность того, что ребенку понадобятся очки. При близорукости двух родителей они увеличиваются в пять раз. На протяжении многих лет она действительно диагностировала множество близоруких детей с близорукими родителями. Но что-то меняется. Поколение детей внезапно стало видеть хуже, чем их родители. Су помнит, как она спрашивала себя, видя все больше и больше молодых пациентов с плохим зрением, которое, казалось, появилось из ниоткуда: «Если это только генетика, то почему эти дети тоже становятся близорукими?».
То, что она заметила в своем нью-йоркском офисе несколько лет назад, на самом деле происходило по всему миру. В Восточной и Юго-Восточной Азии, где эти изменения наиболее драматичны, доля подростков и молодых взрослых с близорукостью подскочила с четверти до более чем 80 процентов всего за полвека. В Китае близорукость настолько распространена, что стала проблемой национальной безопасности: военные беспокоятся о наборе достаточного количества остроглазых пилотов среди 1,4 миллиарда жителей страны. Недавняя пандемическая блокада, похоже, еще больше ухудшила зрение китайских детей.
В течение многих лет эксперты считали растущие показатели близорукости в Азии аномалией. Они утверждали, что азиаты генетически предрасположены к близорукости, и придирались к методологии проводимых там исследований. Но в конце концов масштабы проблемы и скорость изменений стало невозможно отрицать.
В США в начале 2000-х годов, когда в последний раз проводилось национальное исследование близорукости, близорукими были 42 процента пациентов в возрасте от 12 до 54 лет, тогда как в 1970-х годах этот показатель составлял 25 процентов. Хотя более свежие крупномасштабные исследования отсутствуют, когда я опросила врачей-окулистов по всему США, наблюдается ли у них больше близоруких детей, ответы были такими: «Абсолютно». «Да». «Без вопросов».
В Европе также молодые взрослые чаще нуждаются в очках для зрения. Одни из самых низких показателей близорукости — в развивающихся странах Африки и Южной Америки. Но если раньше Азия считалась аномалией, то теперь она считается предвестником. По оценкам одного из исследований, если нынешние тенденции сохранятся, то к 2050 году половина населения планеты будет близорукой.
Последствия этой тенденции более пугающи, чем увеличение числа детей без очков. Близорукие люди склонны к серьезным проблемам, таким как глаукома и отслоение сетчатки в зрелом возрасте — состояние, которое в свою очередь может привести к постоянной слепоте. Риски начинаются с малого, но возрастают в геометрической прогрессии. Чем раньше начинается близорукость, тем хуже прогноз. В 2019 году Американская академия офтальмологии созвала целевую группу, чтобы признать близорукость неотложной глобальной проблемой здравоохранения. Как рассказал мне Майкл Репка, профессор офтальмологии из Университета Джона Хопкинса и медицинский директор AAO по связям с правительством: «Мы пытаемся предотвратить эпидемию слепоты, которая будет развиваться десятилетиями».
Причина такого поразительного ухудшения зрения может показаться очевидной: достаточно оглянуться вокруг, чтобы увидеть бесчисленное количество детей, поглощенных телефонами, планшетами и ноутбуками. И вы не будете первым, кто придет к выводу, что смотреть на что-то в дюймах от лица вредно для зрения. Четыре века назад немецкий астроном Иоганн Кеплер видел причину своего плохого зрения в учёбе. Исторически британские врачи обнаружили, что близорукость гораздо чаще встречается у студентов Оксфорда чем в сельских школах. Справочник по офтальмологии конца 19 века даже предлагал лечить близорукость сменой воздуха и избеганием любой работы с глазами – «по возможности морским путешествием».
К началу 20-го века эксперты объединились вокруг идеи, что близорукость вызвана «работой вблизи», которая может включать в себя чтение и письмо — или, в наши дни, просмотр телевизора и пролистывание Instagram. В Китае чиновники были настолько встревожены, что предложили масштабные социальные изменения для борьбы с близорукостью у детей. Письменные экзамены теперь ограничиваются третьим классом, а видеоигры запрещены. Сообщается, что в одной из начальных школ на партах установлены металлические решетки, чтобы дети не наклонялись слишком близко к своим школьным заданиям.
По логике, если слишком долго рассматривать текст или изображения прямо перед собой, глаза станут близорукими. «Давным-давно люди были охотниками и собирателями» — говорит Лиандра Юнг, оптометрист из Бэй. Мы полагались на острое зрение вдали, чтобы выслеживать добычу и находить спелые фрукты. Теперь наша современная жизнь проходит вблизи и в помещении».
Это приятное интуитивное объяснение, но его оказалось удивительно трудно доказать. «На каждое исследование, которое показывает влияние работы вблизи на близорукость, есть другое исследование, которое этого не делает» — говорит Томас Аллер, оптометрист из Сан-Бруно, Калифорния. Суммирование количества часов, проведенных перед книгой или экраном, не объясняет возникновения или прогрессирования близорукости».
Множество теорий поспешили заполнить этот непонятный вакуум. Возможно, данные исследований неверны — участники неточно фиксировали часы работы вблизи. Может быть, общая продолжительность работы вблизи менее важна, чем то, прерывается ли она короткими перерывами. Возможно, глаза портит не сама работа вблизи, а то, что она лишает детей времени, проведенного на свежем воздухе. Ученые, доказывающие важность прогулок на свежем воздухе, делятся на два лагеря: те, кто считает, что яркий солнечный свет способствует правильному развитию глаз, и те, кто считает, что это делают открытые пространства.
Что-то в современной жизни разрушает нашу способность смотреть вдаль, но что?
Задав этот вопрос, вы погрузитесь в чащу научного соперничества, что и произошло, когда я спросил Кристину Вилдсоет, профессора оптометрии из Калифорнийского университета в Беркли, о биологическом правдоподобии этих теорий близорукости. В течение двух часов она неоднократно делала паузы, чтобы отметить, что следующая часть является спорной. «Я не уверена, какой спор мы ведем» — сказала она в какой-то момент. Но, отметила она, эти теории, по сути, являются двумя сторонами одной медали: любой, кто слишком много работает вблизи, также мало времени проводит на улице. Какая бы теория ни была верна, можно сделать один и тот же практический вывод о том, что лучше для зрения детей: меньше времени проводить, сгорбившись над экранами, больше времени проводить на свежем воздухе.
К настоящему времени ученые уже отошли от ошибочного предположения, что близорукость является чисто генетическим заболеванием. Эта идея утвердилась в 60-х годах прошлого века, когда исследования близнецов показали, что однояйцевые близнецы имеют более схожие формы близорукости, чем братья, и сохранялась в научном мире в течение десятилетий. ДНК действительно играет роль в развитии близорукости, но сложность заключается в том, что однояйцевые близнецы не только имеют одинаковые гены, но и подвергаются воздействию одних и тех же факторов окружающей среды.
Очки, контактные линзы и лазерная хирургия помогают близоруким людям лучше видеть. Но ни одно из этих средств не исправляет основную анатомическую проблему близорукости. В то время как здоровый глаз имеет форму шара, близорукий глаз больше похож на оливку. Чтобы замедлить прогрессирование близорукости, нужно остановить удлинение глазного яблока.
Что мы уже умеем делать. Существуют методы лечения, замедляющие прогрессирование близорукости, так называемый «контроль близорукости» или «управление близорукостью». Просто они не очень широко известны в Америке.
За последние два десятилетия офтальмологи, в основном в Азии, обнаружили, что специальные линзы и глазные капли могут замедлить прогрессирование близорукости у детей. Мария Лю, исследовательница близорукости, выросшая в Пекине, рассказала мне, что впервые заинтересовалась близорукостью в подростковом возрасте, когда стала наблюдать, как одноклассники в ее школе для одаренных детей один за другим надевают очки. Она помнит, что в этой напряженной конкурентной академической среде она проводила за школьной работой часы с 6:30 утра до 10 вечера, практически все время находясь в помещении. К тому времени, когда она закончила университет, почти все ее сокурсники нуждались в очках, и она тоже.
Спустя годы, когда она начала работать в офтальмологической ординатуре в Китае, она встретила много молодых пациентов, которые носили ортокератологические линзы — также известные как OrthoK — тип ночных контактных линз, которые временно изменяют путь света в глаз путем изменения формы прозрачного переднего слоя глазного яблока, что улучшает зрение в течение дня. Лю заметила, что у тех, кто носил OrthoK, зрение было лучше, чем у тех, кто носил очки. Может ли длительное использование линз каким-то образом предотвратить удлинение глаза, тем самым препятствуя прогрессированию близорукости? Оказалось, что другие ученые и врачи по всей Азии заметили ту же тенденцию. В 2004 году рандомизированное контролируемое исследование OrthoK, проведенное в Гонконге, подтвердило догадку Лю.
К тому времени Лю переехала в США и вскоре начала обучение по докторской программе по зрению в Беркли, чтобы изучать близорукость. Ее однокурсники, вспоминает она, занимались такими экзотическими темами, как генная терапия и пересадка сетчатки, и удивлялись, почему она изучает «что-то столь скучное». В итоге она стала работать в лаборатории Уилдсоета, изучая развитие близорукости в глазах молодых цыплят.
У людей большинство детей рождаются дальнозоркими. Наши глаза изначально слишком короткие, в детстве они вырастают до нужной длины, а затем останавливаются. Этот процесс был точно выверен в течение миллионов лет эволюции. Но когда сигналы окружающей среды не соответствуют ожиданиям глаза — будь то из-за слишком большой работы вблизи, недостаточного пребывания на свежем воздухе, сочетания этих двух или других факторов — глаз продолжает расти. Этот процесс необратим. «Вы не можете сделать длинное глазное яблоко короче» — говорит Лю. «Но вы можете прервать рост, противодействуя этим ошибочным сигналам, что и призвана сделать система контроля близорукости».
Когда после получения докторской степени Лю стала профессором в Беркли, она задумала создать клинику по борьбе с близорукостью — первую в своем роде в США — которая могла бы преодолеть разрыв между научными исследованиями и практикой. К тому времени она знала, что многие врачи в Китае уже успешно используют OrthoK для борьбы с близорукостью.
Администрация школы была настроена скептически. Лю говорит, что клинический директор не понимал, какую пользу клиника принесет студентам оптометрии и как она сможет привлечь достаточное количество пациентов, чтобы быть выгодной с финансовой точки зрения. Но в 2013 году Лю все равно открыла клинику в одиночку. Она начала принимать пациентов по воскресеньям в арендованных кабинетах без дополнительной оплаты, не отказываясь от преподавательской и клинической деятельности. Уже через несколько месяцев ее график был заполнен. Сейчас клиника по контролю близорукости в Беркли работает четыре дня в неделю и насчитывает 1 000 активных пациентов, некоторые из которых добираются до нее несколько часов по пробкам в районе залива. Лю была одним из единственных людей в школе, кто предвидел огромный успех клиники. Юнг, который также является ассистентом профессора клинической медицины в Беркли, сказал мне, что знания Лю о новейших методах борьбы с близорукостью заставляли его чувствовать себя так, будто она пришла «из будущего».
Когда я пришла в клинику в 8 часов утра в субботу весной этого года — в час, когда в кампусе еще было тихо — она уже была заполнена студентами оптометрии и ординаторами, которые работают здесь в рамках своего обучения. Лю, миниатюрная, с аккуратными волнистыми волосами, перемещалась по клинике с пугающей эффективностью. В один момент она осматривала глаза, в другой разговаривала с родителем, чья партия контактных линз для сына пропала, в третий предупреждала сотрудников о неисправности принтера.
Клиника предлагает три вида лечения: OrthoK, мультифокальные мягкие контактные линзы и глазные капли с атропином. Первые два метода действуют путем изменения того, как свет попадает в глаз, давая сигнал глазному яблоку прекратить удлинение. Атропин, напротив, является препаратом, который при использовании в малых дозах химически изменяет путь роста глаза. (Он также расширяет зрачок; по сообщениям, Клеопатра использовала его, чтобы сделать свои глаза более красивыми). Эти методы лечения замедляют прогрессирование близорукости в среднем примерно на 50 процентов. Оригинальные клинические испытания, подтвердившие их эффективность, проводились в основном в Азии, начиная с середины 2000-х годов. А комитет Американской оптометрической ассоциации по доказательной медицине в прошлом году опубликовал отчет, в котором дал рекомендации своим членам по использованию методов лечения близорукости. Однако до недавнего времени ни один из этих методов лечения не был одобрен FDA для контроля близорукости. Оптометристы, которые хотели их предложить, должны были отказаться от их использования. А пациент, который хотел их использовать, должен был найти подходящего врача.
Не случайно клиника Лю добилась успеха в районе залива, где проживает большое количество азиатского населения. Офтальмологи, с которыми я беседовала в разных городах США, говорили, что обычно именно азиатские родители приходят с просьбой о лечении близорукости. Родители, с которыми я встретилась в клинике, в основном азиаты, а в ту субботу особенно китайские иммигранты первого поколения, говорящие на мандаринском языке, искали Лю в те дни, когда она лично работала в клинике. Многие из них узнали о борьбе с близорукостью от соотечественников-иммигрантов или друзей в Азии. Джордж Цай, чей 8-летний сын был в клинике на приеме по поводу OrthoK, рассказал мне, что его жена, выросшая в Китае, узнала о лечении близорукости через WeChat, приложение для обмена сообщениями, популярное в стране и среди китайской диаспоры.
У Лю есть второй телефон, который она использует для управления тремя группами WeChat, состоящими из родителей с детьми, проходящими лечение близорукости в Северной Америке. Вопросы поступают днем и ночью. «Утром я первым делом просматриваю эту группу WeChat. Кто потерял линзу? У кого красные глаза? У кого другие проблемы?» — говорит она. «И ещё раз перед сном». Первую группу она создала с родителем одного из своих пациентов. Когда она достигла максимального количества участников, разрешенного в WeChat, они создали вторую, а затем и третью. Сейчас в группах состоят в общей сложности 1 500 родителей.
В целом, сказал мне Лю, азиатские родители обычно более мотивированы, потому что близорукость «гораздо лучше воспринимается или принимается как болезнь в азиатской культуре». Я знаю об этом не понаслышке, будучи ребенком китайских иммигрантов. Огорченная моим ухудшающимся зрением в начальной школе, моя мама регулярно делала мне замечания, ставя мой пенал вертикально, чтобы измерить расстояние между моей головой и партой. Она также заставляла меня делать упражнения для глаз, разработанные в Китае, которые, как я убедилась в ходе написания этой статьи, не помогают. Это было в конце 90-х годов, когда с прогрессированием близорукости действительно ничего нельзя было поделать. Но в родителях, которых я встретила в клинике Беркли, я увидела ту же решимость, которую когда-то видела в своих собственных. Они бросили свои жизни и приехали в чужую страну, и теперь они были здесь, надеясь найти для своих детей решение проблемы.
Есть еще одна причина, по которой район залива с его высоким средним доходом стал благодатной почвой для борьбы с близорукостью: лечение стоит дорого. Многие из родителей, с которыми я познакомилась в клинике, были инженерами или врачами. В Беркли ортокератология OrthoK стоит более 450 долларов за одну пару линз, плюс 1600 долларов за первичную примерку, не считая оплаты нескольких последующих визитов в год. Стоимость мягких контактных линз может составлять от нескольких сотен до более чем 1000 долларов в год. А годовой запас атропиновых глазных капель стоит сотни долларов. Дети обычно контролируют близорукость до середины десяти — начала двадцати лет. Страхование зрения не покрывает ни один из этих методов лечения.
Транснациональные компании по уходу за глазами сейчас рассматривают контроль близорукости как горячий потенциальный рынок. Они борются за одобрение FDA новых линз и улучшенных формул атропина, которые могут быть запатентованы, а не продаваться как более дешевый дженерик. Бизнес-обоснование очевидно: если половина мира будет близорукой к 2050 году, то это огромный пул потенциальных клиентов. «Как часто у вас есть возможность повлиять на состояние, которым страдает каждый второй человек? Ничего другого на планете я не знаю» — говорит Джо Раппон, бывший главный врач SightGlass Vision, небольшой калифорнийской компании, чья технология контроля близорукости была совместно приобретена гигантами в области ухода за глазами CooperVision и Essilor.
В ноябре 2019 года FDA дало зеленый свет первому — и на данный момент единственному — средству, специально разработанному для замедления прогрессирования близорукости в США: мягким контактным линзам компании CooperVision под названием MiSight. Однако в США проходят испытания многие другие методы лечения, включая несколько типов очков, которые изменяют способ попадания света в глаз, чтобы замедлить его рост. Некоторые из них уже продаются в Европе и Канаде.
Как только эти очки будут одобрены в США, «это откроет каналы для лечения близорукости» — сказал мне Барри Эйден, оптометрист из Дирфилда, штат Иллинойс. Чем раньше можно начать замедлять прогрессирование близорукости у детей, тем лучше результат, объяснил он, но родители иногда отказываются от идеи использовать лекарства или контактные линзы в глаза своих маленьких детей. С очками у них таких проблем нет.
В будущем, сказала мне Лю, она надеется, что одобрение FDA подстегнет страхование зрения хотя бы частично покрывать борьбу с близорукостью, что сделает лечение доступным для большего числа родителей. Тем временем компания CooperVision уже запустила свою маркетинговую машину MiSight. Она нацелена именно на тех родителей, которых вы ожидаете: в моем родном бруклинском районе Парк Слоуп, где вы регулярно видите малышей в колясках Uppababy стоимостью более 1000 долларов, оптометрический магазин недавно повесил большой баннер с рекламой MiSight и двумя улыбающимися детьми. Один оптометрист в центре Сан-Франциско сказал мне, что родители, которые видели рекламу MiSight, теперь приходят в ее офис и спрашивают о ней по имени. Эпоха «из уст в уст» в борьбе с близорукостью заканчивается; начинается эпоха массовой рекламы.
В оптометрическом бизнесе борьбу с близорукостью часто сравнивают с брекетами — еще одной процедурой, за которую родители среднего и высшего класса, желающие лучшего для своих детей, послушно выкладывают тысячи долларов. Это сравнение уместно и в другом смысле. Брекеты — современное решение относительно современного недуга. Зубы пещерных людей, удивлялись антропологи, были невероятно прямыми. Кривые зубы появляются в археологической летописи только тогда, когда наши предки переходят от пережевывания сырого мяса и овощей к употреблению вареного и переработанного зерна. Наши челюсти стали меньше и слабее от неупотребления, а зубы — более тесными и кривыми. Сегодня брекеты — это способ приспособить наши плохо приспособленные тела к современной жизни.
Мы можем не знать, как именно влияют на нас просмотр экранов в течение всего дня и длительное пребывание в помещении, или что наносит больший вред, но мы точно знаем, что близорукость — это явное следствие жизни в противоречии с нашей биологией. Все оптометристы, с которыми я беседовала, сказали, что они стараются прививать лучшие привычки для зрения, такие как ограничение времени работы с экраном и игры на улице. Но это только до поры до времени. Сегодня отобрать телефон у подростка может быть не более практично, чем кормить ребенка сырой пищей охотников-собирателей.
Оригинал: The Atlantic